برنامه سلامت؛ غیرواقعی و مبهم - وبلاگ دوست

به گزارش وبلاگ دوست، لایحه برنامه هفتم توسعه بعد از چند ماه، تدوین و رونمایی شد و حمایت از صادرات دارو، تحکیم سامانه الکترونیک سلامت ایرانیان، ادغام سامانه های موازی و تاکید بر تولیت وزارت بهداشت از نقاط قوت حوزه سلامت در لایحه برنامه هفتم توسعه است.

به گزارش هم میهن، این در حالی است که براساس اعلام دیوان محاسبات حدود 30 درصد بند های موجود در قانون ششم توسعه محقق شده و حالا هم برخی کارشناسان می گویند حداقل در حوزه سلامت، برخی بند های موجود در برنامه هفتم توسعه قابلیت اجرا ندارد و شاید خاتمه اش همچون لایحه ششم باشد.

کسی جوابگوی اجرایی نشدن برنامه های پنج ساله نیست

برنامه ششم توسعه به ایستگاه پایانی رسید و با اینکه قرار بود دولت سیزدهم از دی 1400 تدوین برنامه هفتم را شروع کند، اما این برنامه تا اردیبهشت 1402 به طول انجامید. حالا نگرانی از اجرایی نشدن برنامه های ششم توسعه در حالی مطرح است که برخی دولتمردان، تحریم ها و فشار های مالی علیه کشور را علت محقق نشدن اهداف این برنامه عنوان می نمایند، اما کارشناسان می گویند نبود ضمانت اجرایی برای عملیاتی شدن برنامه ها و بعلاوه پیمایش آنچه تا به امروز به مرحله اجرا درآمده، عواملی است که منجر به محقق نشدن این برنامه در طول زمان اجرا (سال 96 تا 1400) شده است.

منوچهر جمالی، دبیر پیشین کمیسیون بهداشت و درمان مجلس پیش از این درباره محقق نشدن اهداف برنامه ششم توسعه در حوزه سلامت گفته بود که اجرای کامل این اهداف به مؤلفه های مهمی نظیر اعتبارات کافی و ایجاد زیرساخت های لازم نیازمند است: تحقق اهداف و مؤلفه های این برنامه های توسعه ای برای حوزه سلامت کشور بدون در نظر گرفتن اعتبارات کافی بودجه لازم عملاً قابل اجرا نیست.

البته کارشناسان سلامت معتقدند که در برنامه هفتم توسعه، بند های مناسبی از جمله یکپارچه سازی صندوق های بیمه سلامت، خودکفایی و فراوری دانش بنیان در زمینه دارو، مواد زیستی، تجهیزات پزشکی، تمرکز بر محصولات سلامت محور، مدیریت منابع انسانی سلامت برای پوشش عموم نیاز های جامعه و... وجود دارد، اما باید واقع بینانه تر نوشته می شد و برای ابهامات موجود هم شفاف سازی صورت بگیرد. از جمله بیمه درمانی که به شکل فعلی در گسست کامل با سایر اقدامات رفاهی و اجتماعی است و با وجود هزینه های فراوان عمدتاً بی فایده و ناراضی ساز است. ناکارآمدی بیمه و پوشش ندادن هزینه ها هم باعث شده که تخلفات در این حوزه هر روز بیشتر گردد.

بسته بیمه پایه باید واقع بینانه و اثرگذار باشد، آن هم درحالی که بخشی از آنچه که به عنوان بیمه تکمیلی از آن یاد می شد، باید در بسته پایه دیده گردد و نکته مهم اینجاست که سازوکار اختصاص این بیمه که باید همسو با نظام ارجاع صورت بگیرد، همخوانی ندارد. این موارد هم در حالی در لایحه برنامه هفتم دیده شده که بسیاری از راهبرد های برنامه های قبلی مثل نظام ارجاع، پزشک خانواده و سطح بندی خدمات و نظام جامع الکترونیک که به صراحت در اسناد بالادستی کشور مورد تاکید قرار گرفته، محقق نشده است.

از سوی دیگر باید برای پزشکانی که با بیمه های پایه قرارداد دارند یا در منطقه ها محروم کار می نمایند، تعرفه های تشویقی در نظر گرفته گردد. ماندگاری نیرو های تخصصی بخش سلامت در منطقه ها محروم هم نیاز به حمایت های دیگری ازجمله تأمین مسکن دارد. از سوی دیگر کارشناسان حوزه سلامت تاکید می نمایند برنامه هفتم توسعه نگاه بازاری به پزشکی و خدمات این حوزه دارد و وزارت بهداشت در بسیاری از بند های مطرح شده در این لایحه در پی درآمدزایی است.

جای خالی تکلیف قانونی

آنالیز برنامه هفتم توسعه در بخش سلامت نشان می دهد اهداف بلندپروازانه ای که در آن مطرح یا در قسمت اهداف پیش بینی شده، با واقعیت های مالی همخوانی ندارد. اجرایی شدن 30 درصدی برنامه های توسعه پنجم و ششم هم نشان می دهد که دولت ها خود را ملزم به اجرای دقیق برنامه های پنج ساله نمی بینند.

مرتضی افقه، اقتصاددان در این باره به ایمنا گفته است که باوجود اینکه تا به امروز شش برنامه توسعه اجرا شده، اما براساس اسناد منتشرشده از سوی سازمان برنامه و بودجه این برنامه ها حدود 30 تا 34 درصد محقق شده است و برای اینکه برنامه هفتم توسعه بتواند به رشد اقتصاد و مهار تورم یاری کند نیازمند الزاماتی هستیم.

او در ادامه شرح داده که اقتصاد ایران به تجارت و سیاست خارجی وابسته است و این دو مهم باید مورد توجه بیشتر قرار گیرند: برنامه داشتن شرط لازم توسعه است، اما شرط کافی نیست. وجود برخی زیرساخت ها و اقدامات کامل نیز برای تحقق برنامه توسعه لازم است. بعلاوه این برنامه باید مجریان کارآمد داشته باشد. مجری برنامه توسعه فقط دولت نیست و دستگاه قضا و مجلس نیز در تحقق برنامه توسعه نقش دارند. مجموعه تصمیم گیران و تصمیم سازان باید کارآمد باشند تا برنامه توسعه به اهداف خود برسد.

این در حالی است که لایحه برنامه هفتم توسعه در حوزه سلامت هم تکلیف قانونی واضح برای نهاد های مختلف وجود ندارد و در بسیاری از موارد ترک فعل مدیران به چشم می خورد، اما به اعتقاد داوود منظور، رئیس سازمان برنامه و بودجه مهم ترین ویژگی برنامه هفتم مردم پایه بودن و کوشش برای رفع ناترازی های کشور مانند ناترازی بودجه، انرژی و نظام سلامت است: در حال حاضر نیاز کشور به سرمایه گذاری در حال افزایش است و باید سرمایه گذاری ها در برنامه هفتم ترمیم گردد. البته با وجود سرمایه گذاری دولت در بخش سلامت، هنوز رضایت مردم در این بخش حاصل نشده و برنامه تحول سلامت با رویکرد نظام جوابگویی به انتظارات جامعه مورد توجه قرار گرفته است.

نکته مهم اینجاست که برنامه هفتم، محور اقدامات ملی در پنج سال آینده است، ازاین رو توجه به نقدها و اصلاح آن می تواند گام مهمی برای آینده کشور باشد. بخشی از این نقدها درباره شش ماده از این لایحه در حوزه سلامت (ماده های 182، 183، 188، 189، 190 و 196) مورد آنالیز قرار گرفته است.

یکپارچه سازی صندوق های بیمه آرمان گرایی است

آنالیز آنچه در لایحه برنامه هفتم توسعه مطرح است، نشان می دهد که این برنامه باید واقع بینانه تر نوشته می شد و چند نکته را در حوزه سلامت این برنامه می توان آنالیز کرد. این نکته را احمد مهری، کارشناس حوزه بهداشت و سلامت به هم میهن می گوید: اولین نکته در این لایحه تاکید بر یکپارچه سازی صندوق های بیمه سلامت است که اتفاق خوبی به شمار می رود، اما در ماده 183 این مسئله چندان واقع بینانه نوشته نشده است. بازه زمانی آن هم شش ماهه است، اما این سوال مطرح است که آیا ملزومات این اقدام در اختیار است تا نسبت به محقق شدن آن امیدواری وجود داشته باشد. مسائل بسیار جدی در حوزه بیمه وجود دارد و عملیاتی شدن یکپارچه سازی صندوق های بیمه سلامت به نوعی آرمان گرایی به نظر می رسد.

او بعلاوه به ماده 182 این لایحه درباره سازوکار فعالیت پزشکان و محرومیت از اشتغال در بخش خصوصی اشاره می نماید و ادامه می دهد: این ماده به شکل کلی بیان شده و روشن نیست. سازوکار معینی هم ندارد و بیان نشده که در چه سطوحی لازم الاجراست. به نوعی به نظر می رسد که دست قانون گذار برای برخورد در این حوزه باز گذاشته شده و همین مسئله جای انتقاد دارد.

او بعلاوه معتقد است که این برنامه به نظر نگاه بازاری به پزشکی و خدمات این حوزه دارد و وزارت بهداشت در بسیاری از بند های مطرح شده در این لایحه در پی درآمدزایی است: به عنوان مثال در ماده 188، درباره تربیت نیروی خارج از کشور که البته تا حدودی خوب است، اما اینکه سالانه 20 هزار دانشجوی خارجی در رشته های علوم پزشکی جذب شوند، جای نگرانی دارد. یا مسئله ایجاد ظرفیت های غیردولتی در حوزه علوم پزشکی.

نگاه خصوصی سازی و درآمدزایی صرف از تربیت دانشجوی پزشکی با بیان اینکه در پی مردمی سازی آموزش پزشکی هستیم، عملا حرکت در مسیر خصوصی سازی و نقطه مقابل مردمی سازی است.

این اپیدمیولوژیست تاکید می نماید: به هرصورت ایجاد دانشگاه علوم پزشکی خصوصی یعنی برهم زدن فرصت برابر در آموزش و پذیرش در رشته های علوم پزشکی بین دو قشر مرفه و ضعیف جامعه. دانشگاه های علوم پزشکی خصوصی دقیقا جایی است که دهک های بالای جامعه امکان تحصیل در آن را پیدا می نمایند. همین حالا هم پذیرفته شدگان رشته های پزشکی به ویژه در دانشگاه های طراز اول از دهک های بالای جامعه اند و با ایجاد ظرفیت های غیردولتی انتظاری به جز افزایش شکاف طبقاتی در جامعه نیست. یعنی افراد به شرط داشتن پول می توانند از این ظرفیت های ایجادشده استفاده نمایند.

آسیب خصوصی شدن آموزش پزشکی

بحث افزایش ظرفیت پزشکی در این لایحه هم نکته دیگری است که مهری به آن اشاره می نماید و می گوید: این مسئله هم تا حدودی که بتواند نیاز های جامعه را رفع کند، بسیار خوب است. اما مشکل اینجاست که آیا این افزایش ظرفیت براساس آگاهی از شرایط موجود انجام شده؟ در ماده 190 این لایحه هیچ عبارتی برای پایش شرایط موجود در حوزه آموزش پزشکی وجود ندارد و پیمایشی هم درباره آن صورت نمی گیرد. آیا زیرساخت ها ازنظر خوابگاه، جذب نیروی انسانی و... وجود دارد؟ وزارت بهداشت از ابتدای 1400 تا همین حالا به شدت دنبال جذب نیروست. طی این مدت مجوز جذب 25 هزار و 100 نیرو را گرفته، اما هنوز هیچ آزمون استخدامی ای برگزار نشده است.

او معتقد است که این بند از لایحه یک نکته عجیب هم دارد: در این لایحه افزایش ظرفیت یک گام بالاتر هم رفته و به همه رشته های علوم پزشکی تسری پیدا نموده است. همین حالا دو سال از مصوبه افزایش ظرفیت پزشکی می گذرد، برترین اقدام این بود که پیمایشی دراین باره صورت می گرفت که شرایط خوابگاه ها چگونه است؟ یا آموزش به چه صورتی انجام می گردد و آیا بودجه ای که قرار بود به این حوزه اختصاص پیدا کند، تخصیص یافته است؟

مهری بعلاوه درباره ماده 191 این لایحه که مبحث بیمه سلامت را مطرح می نماید، می گوید: تقویت بیمه سلامت امر بسیار مناسبی است، اما بی توجهی به تامین منابع پایدار در این حوزه به عنوان یک چالش جدی مطرح است که از سال 92 وجود داشته و اکنون می تواند اجرای برنامه هفتم توسعه را با مشکل روبرو کند.

همین حالا هم بسته های بیمه ای متنوعی در وزارت بهداشت مصوب می گردد، اما به علت تامین نشدن بودجه اجرا نمی گردد. بحث بیمه های تکمیلی هم در ماده 196 آمده و اینکه باید تقویت شوند. اما بیمه تکمیلی بدون توجه به بیمه های پایه و نظام ارجاع، کاملا بی معناست. نمی گردد که بیمه تکمیلی تقویت گردد، اما افراد بدون نظام ارجاع خدمات شان را با هزینه بسیار بالا و خسارتی که به دولت می خورد، دریافت نمایند.

این کارشناس حوزه بهداشت می گوید: به طورکلی به نظر می رسد برنامه هفتم توسعه با نگاهی نوشته شده که انگار اطلاعی از شرایط نظام سلامت در کشور وجود نداشته است. این لایحه چه در بحث افزایش ظرفیت پزشکی، چه در بحث بیمه ها حاوی نکاتی است که به صورت آرمانی در کتاب های اقتصاد سلامت ذکر شده است.

نگاه درآمدزایی و بازارگری در آن جای تأمل دارد. ازسوی دیگر یکی از شروط مهم این است که قابلیت اجرا داشته باشد، اما بسیاری از بند های آن قابل اجرا نیست و در حد آرزو و آمال باقی می ماند. از همه مهم تر اینکه معین نیست اگر کسی مخالف برنامه هفتم توسعه گام بردارد و بعد از آن معین گردد که افراد کوتاهی نموده اند، نحوه جوابگویی چگونه است.

سیاست گذاری اشتباه در حوزه دارو

در بخش دارو، بخش سلامت برنامه هفتم توسعه هم یکی از موارد مهم تمرکز بر صادرات دارو و تجهیزات پزشکی است که متخصصان این حوزه آن را ازجمله نقاط قوت لایحه می دانند. در ماده 188 این لایحه به منظور تبدیل شدن ایران به قطب تامین سلامت منطقه جنوب غرب آسیا، وزارت بهداشت مکلف شده که به صادرات سالانه بیش از دو میلیارد یورو دارو و واکسن و صادرات سالانه بیش از یک میلیارد یورو تجهیزات پزشکی دست پیدا کند.

این درحالی است که سازمان غذا و داروی ایران، صادرات سالانه دارو به کشور های مختلف جهان را حدود 200 میلیون دلار اعلام می نماید، اما صادرنمایندگان دارو معتقدند که این رقم چیزی حدود 130 میلیون تا 140 میلیون دلار است.

مجتبی بوربور، نایب رئیس اتحادیه واردنمایندگان دارو درباره این جهش صادراتی در حوزه دارو براساس برنامه هفتم توسعه می گوید: زمانی که قرار است یک جهش بیش از 10 برابری برای یک فرآیند رقم بخورد، نیاز به زیرساخت های بسیار مهم درون آن کسب وکار و بیرون آن وجود دارد. درحال حاضر به نظر نمی رسد که فضای کلی داخلی و خارجی کشور برای چنین جهشی فراهم باشد.

او درباره آماده نبودن این فضای داخلی و خارجی شرح می دهد: حوزه صادرات ما با ریسک ارزی، ریسک جابجایی ارز برای مواد اولیه، ریسک بازگشت و ریسک نبود همکاری سیاسی بین کشور ها روبرو است که همگی بر فضای خارجی اثرگذار خواهد بود. از نظر درونی هم صنعت داروسازی کشور طی سال های اخیر آنقدر مستهلک شده و سرمایه گذاری برای زیرساخت های آن صورت نگرفته که برای چنین جهشی آمادگی نداشته باشد. به گفته این فعال حوزه دارو، اگر قرار است چنین جهشی مثلا در یک بازه زمانی یک ساله محقق گردد، این امر نیازمند فراهم شدن مقدمات از دو تا سه سال قبل است که چنین چیزی را هم شاهد نیستیم.

در بخشی از ماده 188 تاکید بر ایجاد یک سامانه ثبت قرارداد های صادراتی و تضمین حقوق و امنیت این قرارداد ها وجود دارد و براساس آن سازمان غذا و دارو مکلف است نسبت به اعلام ممنوعیت های صادراتی حداقل 6 ماه پیش از اعمال آن ها اقدام کند و قرارداد هایی که در این مدت ثبت شده باشد، مشمول این ممنوعیت ها نمی گردد.

بوربور، اما ایجاد این سامانه را هم اساسا به معنای ایجاد مانع اضافه در این حوزه تعبیر می نماید: بیشتر به نظر می رسد که این سامانه یک فرآیند بروکراتیک فاقد توجیه باشد با ظاهر بسیار شیک و حمایتی. در کجای جهان برای حمایت از صادرنماینده از او می خواهند که در سیستم اقدام به ثبت کند.

در تمام جهان بر مبنای نیاز صادرات صورت می گیرد؛ اینکه چه مقدار نیاز به صادرات وجود دارد. در جایی که محدودیت صادرات وجود دارد، تصمیم گیری می نمایند و جلوی صادرات گرفته می گردد، اما گاهی منافع در تبادل کالاست؛ یعنی صادرات دارو و واردات یک کالای دیگر.

به گفته این فعال حوزه دارو، اشتباهی که سیاست گذاران کشور در بحث توسعه صادرات مرتکب می شوند این است که همواره تاکید بر ممنوعیت واردات و افزایش صادرات دارند: این سیاست اشتباهی است و نباید با ممنوعیت واردات در پی افزایش صادرات بود. به عنوان مثال می توان در جایی داروی بایوتک صادر کرد و داروی پایه وارد کرد.

او بعلاوه درباره تامین ذخایر راهبردی دارو به مقدار حداقل 4 ماه نیاز کشور و پیش بینی و پیشگیری از کمبود دارو و کاهش سهم واردات فوریتی هم می گوید: پایداری ذخایر چرخه دارو برای حداقل 4 ماه یا یک درصد واردات فوریتی یا حداکثر 10 درصد واردات اشتباه است. ذخایر استراتژیک کشور ها به صورت معمول باید حداقل تا حدود 6 ماه در نظر گرفته گردد، نه 4 ماه. درباره کشور ما این مقدار باید بیشتر هم در نظر گرفته گردد، چون همواره متغیر های زیادی ازجمله بحران، شرایط سیاسی و... وجود دارد.

به همین علت تامین ذخایر پایدار دارو در بازه زمانی 4 ماهه امکانپذیر نیست. این درحالی است که اگر قرار باشد نوسان گیری صورت بگیرد؛ یعنی از ابتدای زنجیره (خرید ماده اولیه) تا دسترسی بیمار (داروخانه ها) بیش از 4 ماه زمان نیاز است.

به گفته او البته همه ارکان باید بتوانند تمام ذخایر خود را در همین 4 ماه اعلام شده، در لایحه یا 6 ماه استاندارد حفظ نمایند نه فقط یک بخش از آن یعنی داروها: یعنی باید موجودی ماده اولیه و تجهیزات فراوری در انبار های دارویی به مدت 6 تا 8 ماه تامین شده باشد. همین مقدار دارو هم باید در زنجیره خرده فروشی وجود داشته باشد. زمانی که چنین چیزی در نظر گرفته نمی گردد و تنها تمرکز بر یک بخش باشد، قطعا آسیب زاست.

نایب رئیس اتحادیه واردنمایندگان دارو البته معتقد است جز موارد مطرح شده ریسک بسیار بزرگی در این گونه سیاست گذاری ها و برنامه توسعه وجود دارد؛ ریسک منابع انسانی: در حال حاضر تحلیل زیرساخت منابع انسانی کشور جدی گرفته نمی گردد و در سال های آینده با کمبود شدید در این حوزه روبرو خواهیم بود. در همین صنعت دارو، مهاجرت متخصصان یا مشغول به کار بودن آن ها در حوزه های غیرتخصصی یا نبود ارتباط با دانش به روز جهان یکی از آسیب های جدی است که در آینده با آن روبه رو می شویم.

اختیارات حوزه سلامت روشن نیست

کامران باقری لنکرانی، وزیر پیشین بهداشت و عضو پیوسته فرهنگستان علوم پزشکی یکی از کسانی است که اخیرا به بخش سلامت برنامه هفتم توسعه واکنش نشان داده است. او در یاداشتی به نبود ضمانت های اجرایی برای برنامه های توسعه اشاره نموده است. به تاکید لنکرانی، چند مسئله در لایحه برنامه هفتم نقطه قوت به شمار می رود؛ ازجمله توسعه حوزه سلامت، حمایت از صادرات دارو، تحکیم سامانه الکترونیک سلامت ایرانیان و ادغام سامانه های موازی و تاکید بر تولیت وزارت بهداشت، اما معتقد است سیاست های کلی سلامت وقتی اجرایی و عملیاتی می شوند که در برش های یک ساله شاخص های معینی برای آن تعریف گردد تا امکان پایش اقدامات و هدفمندسازی بودجه های سالانه امکان پذیر گردد، اما در این لایحه اهتمام کافی به این سیاست ها دیده نمی گردد.

او بعلاوه درباره ابهامات موجود در این لایحه هم شرح داده است: در بحث سلامت و ایمنی غذا مسئولیت ها و متناسب با آن، اختیارات روشن نیست و همپوشانی وظایف بین وزارت جهاد کشاورزی، سازمان استاندارد، وزارت بهداشت و وزارت صمت منجر به سردرگمی، دوباره کاری در برخی امور و غفلت از بسیاری از مسائل مهم شده و نیاز به تبیین و هماهنگی دارد.

به تاکید باقری لنکرانی واردات دارو هم باید هدفمند باشد و بخشی از بودجه ارزی باید به نوسازی صنایع دارویی اختصاص پیدا کند. در خصوص مالکیت این صنایع در بخش دولتی، شبه دولتی و عمومی و نحوه مدیریت آن ها نیاز به اصلاحات اساسی است بخش خصوصی واقعی و دانش بنیان می تواند دراین عرصه تحول آفرین باشد.

این استاد دانشگاه با تاکید بر هدفمند شدن واردات دارو هم گفته است: نظام دارویی کشور باید بر اساس فراوری ژنریک بازسازی گردد و فراوری داروی ژنریک، محور باشد، بعلاوه عناوینی، چون ژنریک تجاری هم باید مورد بازنگری قرار گیرند. دراین باره هم پیشنهاد می گردد فقط کارخانه هایی که حداقل نیمی از داروهای شان داروی ژنریک است، مشوق های موثر دریافت نمایند. بخشی از بودجه ارزی هم باید به نوسازی صنایع دارویی اختصاص یابد.

درباره مالکیت این صنایع در بخش دولتی، شبه دولتی و عمومی و نحوه مدیریت آن ها نیاز به اصلاحات اساسی است؛ بخش خصوصی واقعی و دانش بنیان می تواند دراین عرصه تحول آفرین باشد. حمایت از فراوریات زیست فناوری و ریز فناوری در عرصه سلامت باید مجدانه پیگیری گردد. در این زمینه موانعی وجود دارد که به نفع واردات و علیه فراوری داخل است.